א. אם התשובה על אחת או יותר מהשאלות בחלק א' לטופס זה היא חיובית, אז לצורך התחלת פעילות הכושר עליך להמציא תעודה רפואית מרופא ולפיה הרופא מאשר כי אין סיכון לבריאותך בחוג אימון פונקציונאלי.

ב. אם כל התשובות לשאלות בחלק א' לטופס זה הן שליליות – מלא את ההצהרה שבחלק ב' לטופס זה וחתום עליה.

ג. בכל מקרה של שינוי במצבך הרפואי, יש להתייעץ עם רופא לגבי המשך פעילות בחוג אימון פונקציונאלי

אני החתום מטה מצהיר כי קראתי והבנתי את כל השאלון הרפואי שבחלק א' לטופס זה וכל התשובות לשאלות בטופס זה הן שליליות: אני מצהיר כי מסרתי ידיעות מלאות ונכונות על מצבי הרפואי בעבר ובהווה לפי השאלות שנשאלתי בשאלון האמור. ידוע לי כי לאחר שנתיים מיום חתימתי על הצהרת בריאות זו אדרש להמציא הצהרת בריאות חדשה.